FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Kelompok 1

Tempat Praktek : RS Medistra

Tanggal : 6 april 2011

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. N Umur : 35 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Pegangsaan No.2 Jakarta Status : Menikah Perkawinan : Ke-1 Agama : Islam Suku : Jawa

Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Lama Bekerja : - Tanggal Masuk RS : 6 Juni 2010 Tanggal Pengkajian : 6 Juni 2010 Sumber Informasi : klien , rekam medik

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS

Keluhan perdarahan lewat jalan lahir yang cukup banyak

2. Riwayat penyakit sekarang

2 hari terakhir perdarahan semakin banyak, sekarang merasa lemas, tidak kuat untuk berdiri dan rasanya mau pingsan

3. Riwayat penyakit dahulu

2 tahun yang lalu klien MRS karena hypertensi. Dirawat selama 5 hari dan sembuh.

Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan

III. Pengkajiaan saat ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit / perawatan

Dengan keinginan px untuk memiliki anak perempuan, hal ini berlawanan dengan keadaan fisik ibu yang sudah berumur 35 tahun dan dalam usia ini merupakan kehamilan yang beresiko.

2. Pola nutrisi / metabolik

Program di rumah sakit

Intake makanan

Pola makan menurun karena klien merasa lemas, tak kuat untuk berdiridan rasanya mau pingsan

Intake cairan

Terpasang infus RL 40 tetes/mnt di tangan kiri

Drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 50 ml

2. Pola eliminasi

a. Buang air besar

Klien BAB 1x/hari dengan konsistensi padat

b. Buang air kecil

Klien 4-5x kali sehari, warna kuning jernih

3. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri	0	1	2	3	4
Makan / minum			X
Toileting			X
Berpakaian			X
Mobilitas di tempat tidur			X
Berpindah				X
Ambulasi / ROM			X

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

4. Oksigenasi

Oksigenasi diberi oksigen 100 % dengan 5 litert/mnt

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidurdan terlihat )

Klien tidak dapat tidur nyenyak karena kulit dingin, menggigil, kelihatan darah keluar pervaginam.

6. Pola Peceptual

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)

Klien merasa indera pengecapnya pahit, sehingga membuat klien merasa mual

7. Pola Persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

Klien tidak percaya diri akibat erdarahan yang dialaminya

8. Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll)

Klien semakin dekat dengan suami

9. Pola peran dan hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)

Klien tidak dapat menjalankan pekerjaannya di sebagai PNS karena kesulitan dalam beraktifitas dan harus dirawat di RS.

10. Pola Managemen koping stress

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)

Pemasangan drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 100 ml sebagai upaya untuk mengembalikan darah yang banyak hilang saat perdarahan

11. Sistem nilai dan kepercayaan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll)

Klien tidak mampu menjalankan ibadahnya karena dalam kondisi lemah akibat perdarahan.

Pemeriksaan Fisik

(Cephalocaudal)

Keluhan yang dirasakan saat ini

Klien merasa lemas, tidak kuat untuk berdiri dan rasanya mau pingsan

TD : 60 mmHg P : 27 x/menit N : 110 x/menit S : 36 ºC

BB / TB : -

Kepala :

· Tidak ada pembesaran kepala, dirtribusi rambut merata

· Klien tampak pucat

· Conjunctiva anemis

· Pusing

· Membran mukosa tampak kering

Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Thorak :

Nafas Cepat dan lemah

Abdomen :

· Merasa kesakitan

· Mual

· Bising us/mntus 25x

Inguinal :

· Warna kulit tampak pucat

· Akral dingin

Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)

· Ekstremitas dingin

· Terpasang drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 100 ml

· Terpasang infus RL 20 tetes/mnt di tangan kiri

· CRT > 3 detik

Program terapi

• Makan/minum jika peristaltik adekuat
• Monitor tanda-tanda vital
• Infus NaCl
• Tranfusi PRC 2 kolf / hari
• Injeksi gefotaksin 3x1 grm sehari /IV
• Injeksi neurobion 5000 1x1 sehari/IV
• Sulfas ferosus 2x1 tablet

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya)

Hasil Pemeriksaan Lab pada 6 Juni 2010

§ Hb: 11,5 gr %

§ Ht: 34 mge

IV. Analisa Data

No	Data Penunjang	Masalah	Kemungkinan penyebab
1. 2. 3. 4.	Ds : klien mengatakan 2 hari terakhir perdarahan semakin banyak Do : P : 27 x/mnt Hb = 11,5 % Ht = 34 mge Kulit dingin Warna kulit tampak pucat Konjunctiva anemis Nafas cepat dan lemah CRT > 3 detik Ds : Klien mengatakan bahwa 2 minggu yang lalu terjadi perdarahan secara terus-menerus Do : Hb = 11,5 gr % Ht = 34 mge SGPT = 22 r/l Kulit dingin TD : 60 mmHg Nadi : 110x/mnt P : 27 x/mnt S : 36 0C Ds : Klien mengatakan sekarang merasa lemas, tidak kuat untuk berdiri dan rasanya mau pingsan. Do : Kulit dingin Konjugtiva anemis Merasa kesakitan TD : 60 mmHg Nadi : 110 x/mnt P : 27 x/mnt S : 36 0C Ds : klien mengatakan 2 hari terakhir perdarahan semakin banyak Do : Drain dengan cairan drainage berupa darah sekitar 100 ml	Perubahan perfusi jaringan perifer Kurang volume cairan Nyeri akut Resiko infeksi	Penurunan konsentrasi Hb darah Perdarahan pervaginam Agen cedera biologi Perdarahan pevaginam

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Perubahan perfusi jaringan perifer b/d penurunan konsentrasi Hb darah

2) Kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam

3) Nyeri akut b/d agen cedera biologi

4) Resiko infeksi b/d perdarahan pervaginam

RENCANA KEPERAWATAN

No.	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1. 2. 3. 4.	Perubahan perfusi jaringan perifer b/d penurunan konsentrasi Hb darah Kekurangan volume cairan b/d perdarahan pervaginam Nyeri akut b/d agen cedera biologi Resiko infeksi b/d perdarahan pervaginam	Perfusi jaringan yang adekuat dengan kriteria hasil : 1. Klien tidak merasa badannya lemah 2. P dalam rentan 12-20 x/mnt 3. Ekstremitas hangat 4. Konjunctiva merah muda Tidak terjadi syok hipovolemik dengan kriteria hasil: Nadi dalam rentan 60 - 90 x/mnt Suhu dalam rentan normal 36,5 OC - 37,5 OC Ekstremitas hangat. Tujuan : nyeri hilang / berkurang. Kriteria evaluasi : · Menyatakan nyeri hilang. · Ekspresi wajah rileks. Tujuan : Tidak terjadi infeksi ( lokea tidak berbau dan TV dalam batas normal )	a. Monitor TTV b. Berikan cairan parenteral. c. Monitor kadar gas darah dan PH d. Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit e. Tindakan kolaborasi : Berikan terapi oksigen a. Diet TKTP dan ekstra telur. b. Infus NaCl c. Tranfusi PRC 2 Kolf : cek Hb dan jika < 10 g/dl (laporkan). d. Monitor TTV. e. Kolaborasi pemberian cairan IV. a. Monitor TTV. b. Evaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya, catat perubahan emosi. c. Jelaskan pada klien tentang nyeri yang dialaminya. d. Anjurkan untuk menggunakan relaksasi imagery. e. Beri analgesik ( kolaboratif ) a. Catat perubahan tanda vital b. Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, dan nyeri panggul c. Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencing d.Berikan perawatan perineal,dan pertahankan agar pembalut jangan sampai terlalu basah e. Tindakan kolaborasi : Berikan zat besi Dan Beri antibiotika	a. Memantau perkembangan klien untuk tindakan keperawatan selanjutnya. b. Untuk mempertahankan perfusi jaringan, sejumlah besar cairan mungkin dibutuhkan untuk mendukung volume sirkulasi. c. perubahan kadar gas darah dan PH merupakan tanda hipoksia jaringan d. Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin e. Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan a. Klien mendapatkan protein cukup. b. Untuk mempertahan perfusi jaringan, sejumlah besar cairan mungkin dibutuhkan untuk mendukung volume sirkulasi. c. Pemenuhan kebutuhan darah yang hilang d. Mengetahui kondisi klien. e. Meningkatkan jumlah cairan tubuh untuk mencegah terjadinya syok hipovolemik. a. Memantau perkembanganklien untuk tindakan keperawatan selanjutnya. b. Merupakan intervensi monitoring yang efektif. Tingkat kegelisahan mempengaruhi persepsi reaksi nyeri. c. Nyeri klien perdararahan pervaginam merupakan nyeri akut abdomen d. Meningkatkan relaksasi dan perasaan untuk mengontrol nyeri. e. Untuk menghilangkan nyeri. a. Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi b. Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak terdeteksi c. Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan d. pembalut yang terlalu basah menyebabkan kulit iritasi dan dapat menjadi media untuk pertumbuhan bakteri,peningkatan resiko infeksi. e. Anemi memperberat keadaan dan Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN

No.	Tanggal	IMPLEMENTASI	Paraf	Evaluasi
1. 2. 3. 4.	7 Juni 2010	a. memonitor TTV b. memberikan cairan parenteral. c. memonitor kadar gas darah dan PH d. mencatat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit e. Tindakan kolaborasi : memberikan terapi oksigen a. Memberikan Diet TKTP dan ekstra telur. b. Memberikan Infus NaCl c. Memberikan Tranfusi PRC 2 Kolf : cek Hb dan jika < 10 g/dl (laporkan). d. memonitor TTV. e. memberi cairan IV. a. memonitor TTV. b.mengevaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya, catat perubahan emosi. c. Menjelaskan pada klien tentang nyeri yang dialaminya. d. menganjurkan untuk menggunakan relaksasi imagery. e. memberi analgesik ( kolaboratif ) a. mencatat perubahan tanda vital b. mencatat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, dan nyeri panggul c. memperhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencing d. memberikan perawatan perineal,dan pertahankan agar pembalut jangan sampai terlalu basah e. Tindakan kolaborasi : memberikan zat besi Dan antibiotika		S : klien mengatakan masih lemah, wajah masih sedikit pucat O : RR = 23 x/mnt TD : 90 P : 23 x/mnt Suhu : 36,3 Akral dingin Konjungtiva anemis CRT > 3 detik A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi a, b,c,d,e S : klien mengatakan sudah tidak mual, tetapi masih lemah. O : turgor kulit elastis Nadi : 95 x/mnt Suhu : 36,5 0C CRT = 3 detik Akral hangat Konjungtiva tidak anemis A : masalah sedikit teratasi P : lanjutkan intervensi a,b,c,d,e S : kien mengatakan sudah merasa nyerinya berkurang dengan skala 2 O : tidak lagi mengalami perdarahan hebat Tidak lagi meringis P : 20 x/mnt TD : 100 mmHg Suhu : 36,5 0C CRT < 3 detik Bising usus 20x/mnt Akral hangat Konjungtiva tidak anemis A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi a,b,c,d,e S : klien mengatakan tidak lagi lemas, nyeri panggul berkurang dan rasa mual berkurang O : keluar sedikit perdarahan tidak terjadi iritasi pada sekitar perineal karena penggantian pembalut secara berkala Nadi : 90 x/mnt TD : 110 P : 20 Akral hangat Konjungitva tidak enemis A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi b,c,d,e