laporan persalinan

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR SURABAYA

NAMA : Kuyunk mkt NIM : 010030199-B

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 09 September 2002 Jam masuk : 22.50 WIB
Ruang/kelas : VK/ III Kamar No. : …….
Pengkajian tanggal : 09 September 2002 Jam : 23.00 WIB.

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny NW Nama suami : Tn M.A.
Umur : 21 tahun Umur : 24 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Madura/ Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SLTA.
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PJKA.
Alamat : Bulak Banteng Alamat : Bulak banteng
Status perkawinan : kawin. Sekolahan Gg. I/A No 19 Kenjeran Surabaya.

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. RIWAYAT OBSTETRI
A Riwayat Menstruasi :
• Menarche : umur 13 th. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
• Banyaknya : sedang Lamanya : 4- 7 hari
• HPHT : 7 Desember 2001 Keluhan : hari pertamanya.
• TPP : 14 – 9 – 2002.

B Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit Jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj
1
2 2001
Hamil ini 6 Bln. Ab.
C Genogram





24 th 21 th


Keterangan:
: Wanita : Abortus : Meninggal.

: Pria : Pasien
D Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G …II…..P0….A…1…… H 0
Imunisasi : TT 1 ( ) sudah ( )belum
TT2 ( ) sudah ( ) belum
ANC berapa kali 4 kali di RSUD Tambak Rejo.
Keluhan selama hamil :
( ) mual
( ) muntah
( ) pusing
Lainnya ; ……………………………………
Pengobatan selama hamil ( ) ya ( ) tidak
Pergerakan janin : ( ) ya ( ) tidak , Sejak usia, 5 bulan
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
• Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak
• Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
• Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak
• Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
• KB : ( ) Ya ( ) Tidak
• Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak

E Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal / jam 09 September 2002.
( ) teratur ( ) tidak
interval : 10 menit
lama : 3 X 35 “
Kekuatan : adekuat

2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Darah lendir ( ) Air ketuban.
Jumlah : -

3. Periksa Dalam : Jam 23.05 WIB
Oleh Bidan Isna.
Hasil pembukaan 4 cm
Effecement 75 %
Ketuban : (+)
Presentasi anak : kepala
Bidang Hodge I
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl: 09 September 2002. Jam 13.25 WIB
- Lama kala I :1 Jam 20 Menit
- Pengobatan yang didapat : -

b. Kala II :
- Mulai : Tgl 10 Sep 2002 Jam 13.15.
- Lama kala II : - Jam 10 Menit
- Pengobatan yang didapat : -
- Penyulit : -
- Cara mengatasi : -
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : 10 September 2002 Jam 13.25 WIB.
Jenis Kelamin : perempuan.
Apgar Score 1 : … 8
Apgar Score 5 : … 9

c. Kala III
- Mulai : Tgl 10 September 2002 Jam 13.25 WIB.
- TFU 1 jari bawah pusat .kontraksi uterus : ( ) baik ( ) jelek
- Lama Kala III : - Jam 7 Menit.
- Cara kelahiran plasenta : ( ) spontan ( ) tindakan
Sebutkan ……--………..
- Kotiledon : ( ) lengkap ( ) tidak
- Selaput : ( ) lengkap ( ) tidak
- Panjang tali pusat : 40 cm.
- Posisi insersi : sentralis.
- Robekan : tidak ada.
- Perdarahan selama persalinan : + 200 CC.
- Pengobatan yang didapat : piton 1 ampul, Beriperan suposutoria, Methergin 1 ampul.
-
d. Kala IV :
- Keadaan Umum : baik
- Tanda vital :
TD : 120/70 mmHg RR : 20 X/menit
N : 80 .X/menit S : 37,3 °C Rectal.
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Kontrakssi uterus : ( ) baik jelek
- Perdarahan : ( )Ya ( ) tidak Jumlah : 350 CC
- Perineum : ( ) Ruptur spontan ( ) Episiotomi
Jumlah Hecting : jelujur dan HZ VII

5. Keadaan Bayi :
a. BB : 3250 gram
b. PB : 50 cm.
c. Pusat: ( ) Normal ( ) Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
( ) Alkohol 70%
( ) Bethadine
( ) Lainnya :……………
e. Anus : ( ) berlubang ( ) tertutup
f. Suhu : 36,8 °C
g. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : 9,5 Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : 11,5 Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : 9,5 Cm.
h. Kelainan kepala :
( ) Caput succedanum ( ) Cephal Hematoma
( ) Hidocephalus ( ) Microcephalus
( ) An encephalus
i. Lain – lain : tidak ada
j. Pengobatan yang didapat : -
3. . Riwayat Keluarga Berencana
• Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
• Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan -
• Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ; -.
• Masalah yang terjadi : tidak ada

4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada
Pengobatan yang didapat : tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
( - ) Penyakit diabetes mellitus
( - ) Penyakit jantung
( - ) Penyakit hipertensi
( - ) Penyakit lainnya : sebutkan disangkal.

5.Riwayat Lingkungan
Kebersihan : baik
Bahaya : tidak ada

6. Aspek Psikososial
a. Persepsi ibu setelah bersalin : merasa gembira karena anaknya lahir dengan selamat
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ? ; tidak
c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : merawat anaknya sendiri
d. Ibu tinggal dengan siapa : suami dan anaknya
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : suami
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : mendukung ibu
g. Kesiapan mental menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak.

7. Kebutuhan Dasar Khusus :

1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : 3 x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan nyeri pada perut,malas makan
c. Jenis makanan rumah : nasi, lauk, sayur.
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : -

2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi : 5 – 6 kali sehari.
b. Warna : kuning jernih
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
BAB
a. Frekwensi : 1 kali/sehari
b. Warna : kuning.
c. Bau : khas feces
d. Konsistensi : lunak padat
e. Keluhan : tidak ada

3. Pola personal Hygiene
a. Mandi
• Frekwensi : 2 x/hari
• Sabun : ( ) Ya ( ) tidak

b. Oral hygiene
• Frekwensi : 2 x/hari
• Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan

c. Cuci rambut
• Frekwensi : 1 x/seminggu
• Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur
• Lama tidur : 6 – 8 Jam /hari
• Kebiasaan sebelum tidur : nonton TV
• Keluhan : tidak ada

5. Pola aktifitas dan latihan
• Kegiatan dalam pekerjaan : mengurus rumah
• Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
• Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : -
Frekwensi : -
• Kegiatan waktu luang : …menonton TV
• Keluhan dalam aktifitas : tidak ada

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
• Merokok : ( ) Ya , sebutkan ( ) Tidak
• Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ( ) Tidak
• Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ( ) Tidak

8. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : baik Kesadaran : kompos mentis
• Tekanan darah :120/80mmHg Nadi : 108 x/menit
• Respirasi : 18 X/mnt Suhu : 370 C Rectal.
• Berat badan : 62,5 kg Tinggi badan : 149 cm

1. Sistem penglihatan
• Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
• Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
• Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
• Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
• Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( - ) Anemis (-) sangat merah
• Kornea : (  ) Normal ( - ) keruh berkabut (-) perdarahan
• Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik

2. Sistem Pernafasan
• Jalan nafas : ( ) Bersih ( - ) Sumbatan
( - ) sputum ( - ) Lendir ( - ) Darah ( - ) Lidah
• Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
(  ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
• Suara nafas : (  ) Vesikuler / normal (  ) Bronkovesikuler
( - ) Ronkhi ( - ) Wheezing
• Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya (  )Tidak
• Lain – lain : tidak ada

3. Sirkulasi jantung
• Kecepatan denyut apical : 80 x/menit
• Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
• Kelainan bunyi jantung : ( - ) Murmur ( - ) Gallop
• Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
• Timbul : ( - ) Saat beraktifitas ( - ) Tanpa aktifitas
• Karakter : ( - ) Seperti ditusuk- tusuk
( - ) Seperti terbakar
( - ) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan
• Keadaan mulut
• Gigi : ( ) Carries ( ) Tidak
• Memakai gigi palsu : ( ) Ya (  ) Tidak
• Lainnya : tidak ada

5. Sistem Urogenital :
• BAK
- Pola rutin : 5 – 6 x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah : diperkirakan 1500 cc/24jam
- Warna : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya : ……………………………………………………………….

6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal
• Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
• Warna kulit : kuning langsat
• Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
• Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
• Lainnya : -

7. Dada dan Axilla
• Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
• Areolla mammae : Hiperpigmentasi
• Papila mammae : ( ) Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam
• Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL
ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL
a) Inspeksi
• Membesar : ya
• Arah : membujur vertikal
• Linea : Nigra
• Striae : Albicans
• Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak

b) Palpasi
• Leopold I :
TFU : 34 cm
Berisi bokong
• Leopod II : punggung kiri
• Leopold III : kepala
• Leopold IV : Tangan konvergen/sejajar/divergen
• Osborn Test :
• TBJ : 3190 grm
• Kontraksi : baik

c) Auskultasi :
DJJ : 12 –11 - 12

Data Tambahan :
Perineum : ada aliran cairan ketuban putih jernih d) Inspeksi
• Mengecil : ya
• Arah : membujur vertikal.
• Linea : Nigra
• Striae : Albicans
• Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak

PERINEUM
• Utuh / laserasi : -
• Episiotomi : Ya
Jenis episiotomi :
( ) Medialis
( ) Lateralis
( ) Mediolateralis
• Ruptur : tidak
• Tanda – tanda infeksi : tidak ada
• Lokhea : rubra
Warna : merah darah
Banyaknya : 50 cc
Bau : darah/amis
Oedem / Hematom : tidak ada
Palpasi
• TFU : 2 jari bawah pusat
Kontraksi : baik
• Kondisi vesika urinaria
Distensi : Tidak
C. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : -
2. USG : -
3. Rontgen : -
4. Terapi yang didapat: Infuus RD5 Amoxilin 3 X 500 mg, asam metanamat 3 X 500 mg, Metergen, Immobilisasi, Inobion, beferan 1 sup

D. DATA TAMBAHAN
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Surabaya, 09 September 2002.
Pemeriksa



Siswanto




SYAIR OBSTETRI
LAPORAN PARTUS PERSALINAN NORMAL

Tanggal : 09 September 2002
Jam 02.30 S : Mules mules bertambah sering
Klien ingin meneran
O : status genetalis dalam batas normal
Status obstetrikus :
Fundus uteri 34 cm puki, TBJ ; 3190 grm
PD : pembukaan lengkap, ketuban : negatif
Kepala H : III, uuk kiri depan
Tunggal
A : Ibu partus kala II GII P 1 A 1 0001
Janin hidup, presentasi kepala, tunggal
P : Pecahkan ketuban
Pimpin mengejan

Jam ……. Ketuban dipecahkan
Jam 02.45 Pimpin meneran
Klien dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his
Kepala turun menurut jalan lahir sehingga tampak di depan vulva
Tampak perineum meregang
Tampak suoksiput dengan bawah simpisis, dengan suboksiput sebagai hipomoklion kepala melakukan defleksi maksimal
Berturut-turut lahir ; uub,dahi, mulut, dagu, dan seluruh kepala
Kepala mengadakan paksi luar, dengan pegangan biparietal dan takan kebawah dan keatas , lahir bahu depan dan belakang. Dengan kaitan pada ketiak dilahirkan trochanter depan, belakang, seluruh kaki

Jam 02.50 : lahir bayi perempuan
Berat 2550 gram, PB 48 cm, AS 6 – 8
Jam 02.55 lahir plasenta
Spontan lengkap
Berat 700 gram, ukuran 20 X 25 cm tebal 2 cm
Panjang tali pusat 70 cm
Insersio sentral
Roberkan : -
Klien mendapat terapi piton, methergin, berfen
(dilakukan perineurafi dengan simpul cutgut)


A N A L I S A D A T A

DATA ETIOLOGI PROBLEM
S : Ibu mengatakan tidak nafsu makan mulai kemarin siang, sejak perut terasa mules-mules.
Ibu mengatakan mules-mules sejak tanggal 09 september 2002 jam 14.00 WIB.
O : Makan tidak mau
Pasien terbaring lemah di tempat tidur
Ketuban (+)
Tidak mau / menolak bila diberi roti & mie.
His persalinan

Mules-mules dan nyeri pada daerah pinggang

Keinginan untuk makan menurun

Intake<< Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
S : Ibu mengatakan tidak kuat menahan sakit di perut dan pinggang
O : His Adekuat 3 x 40 “
DJJ (+), TFU.....
Gerakan janin (+)
Skala nyeri 8 - 9.
 4 cm
Ibu berteriak bila his datang, ket (-)
Inpartu fase laten

 4 cm

His adekuat

His persalinan Nyeri
S : Ibu bertanya kapan bayinya lahir.
Ibu bertanya apakah bisa melahirkan secara normal.
O : Ibu tampak cemas
Wajah tegang
G II. P 0, A 1
T : 140/90
RR : 20 x/mt
S : 360C
N : x/mt.
Kurangnya informasi

Ketakutan menghadapi persalinan

Kurang pengetahuan tentang prosedur persalinan cemas


DIAGNOSA KAPERAWATAN
1. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang kurang selama persalinan.
2. Gangguan rasa nyaman (nyeri bert) berhubungan dengan his persalinan.
3. Cemas (sedang) berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang prosedur persalinan

RENCANA KEPERAWATAN
Dx Kep & hasil yang diharapkan Rencana keperawatan
Gangguan rasa nyaman (nyeri berat) berhubungan dengan his persalinan.
Tujuan : klien dapat beradaptasi dengan nyeri (his persalinan) dalam waktu 2 x 60 menit
Kriteria hasil
• Klien tidak berteriak bila his datang
• Ibu dapat beradaptasi bila nyeri datang.
• Persalinan berakhir dengan normal 1. Jelaskan pada ibu tentang sebab-sebab nyeri timbul.
2. Jelaskan pada ibu kapan nyeri timbul, berapa lama nyeri akan berlangsung.
3. Diskusikan pada ibu kapan ibu dapat mengalami peningkatan dan penurunan nyeri.
4. Ajarkan pada ibu cara-cara beradaptasi terhadap nyeri selama proses persalinan.
5. Monitor kembali tingkat nyeri , frekwensi , durasi dan lokasi nyeri tiap 30 menit.
6. Monitor his setiap 10 menit, pimpin persalinan bila pembukaan telah lengkap.

Cemas (sedang) berhubungan dengan Kurang pengetahuan tentang prosedur persalinan
Tujuan :
Ibu mengatakan tidak cemas dalam waktu 1 x 60 menit
Kritria hasil:
• Ibu mengatakan tidak cemas lagi
• Wajah tidak tegang
• Tekanan darah: 120/80
• Nadi : 80 x /menit.
• Suhu : 365-370C
• RR: 18 – 20 x /menit.
• Bayi lahir secara spontan. 1. Kaji ulang keadaan cemas pada ibu.
2. Memberikan kenyamanan dan ketentraman pada ibu selama menanti proses persalinan:
• Tinggal dan selalu berada di dekat ibu.
3. Jelaskan pada ibu tentang proses prsalinan menggunakan kata-kata perlahan dan tenang, menggunakan kalimat yang pendek dan sederhana.
4. Perlihatkan rasa empati pada ibu dengan datang secara tenang, memberikan sentuhan pada ibu dan biarkan ibu menggenggam tangan perawat sambil berbicara tentang kecemasannya.
5. Tanyakan kembali pada ibu tentang pengalamanya yang menyenangkan pada persalinannya yang lalu.
6. Monitor tanda-tanda vital dan kecemasan setelah diberikan penjelasan tentang prosedur proses persalinan.
7. Tanyakan pada ibu mekanisme koping yang digunakan ibu saat menghadapi kecemasan pada persalinan dahulu.
8. Evaluasi kecemasan ibu dengan bertanya kepada ibuu tentang kesiapanya menghadapi persalinan ini.


Tindakan dan evaluasi.
Tanggal Jam Tindakan SOAP TT
11/9/02 01.25









01.30




















01.45


























02.00


02.10











02.15











02.20




02.45



02.50



02.30 Membina hubungan saling percaya dan kenyamanan serta kekentraman pada ibu ,
• selalu berada didekat ibu;
• memberikan sentuhan pada ibu .
• Memberikan support pada ibu.
Menjelaskan pada ibu tentang nyeri yangg dirasakan selama menanti proses persalinan –persalinan secara perlahan dan tenang , dengan menggunakan kalimat pendek dan sederhana.
• Rasa nyeri timbul karena adanya his / kontraksi otot-otot rahim, itu adalah hal yang normal / fisiologis.
• Nyeri akan timbul bila ada his / perut kencang dan akan hilang bila his tidak ada.

Mengajarkan pada ibu cara-cara beradaptasi terhadap nyeri dan mengurangi nyeri :
• Menganjurkan ibu untuk nafas dalam dan meghembuskan dari mulut secara perlahan –lahan dilakukan bila rasa nyeri / kenceng-kenceng timbul.
• Mengalihkan perhatian ibu dengan mengajak ibu berbicara.
• Menanjurkan ibu miring kiri karena dapat memperlancar peredaran darah & mempercepat turunya kepala bayi.
• Menganjurkan ibu berdo’a menurut agama & kepercayaanya.

Monitor his tiap 10 menit 3 X 40 “

Mengevaluasi kembali kemampuan ibu dalam beradaptasi terhadap nyeri.
• Ibu tidak berteriak -teriak bila his datang / kenceng kenceng.
• Ibu mengikuti semua anjuran perawat dalam mengatasi nyri.
• Ibu miring kekiri.
Menanyakan kepada ibu tentang pengalaman melahirkan sebelumnya.
Ibu mengatakan sudah lupa, karena sudah 7 tahun yang lalu.
• Ibu mengatakan rasanya sakitan melahirkan yang sekarang dari pada yang pertama.

Memonitor tanda-tanda vital ibu :
• Tekanan darah:
• Nadi:
• Suhu :
• Respirasi rate:

Menjelaskan kepada ibu tentang prosedur persalinan yang akan dijalankan ibu nanti

Mengajarkan cara mengedan yang baik, saat  lengkap.

Mengevaluasi kecemasan ibu dengan menanyakan pada ibu kesiapan menghadapi persalinan.
• Ibu mengatakan akan berjuan melahirkan anaknya.
• Ibu mengatakan tidak cemac lagi.
• Ibu mengatakan siap kapan saja dipimpin untuk bersalin. Tanggal 11 September 2002-09-18 Jam: 02.00 WIB
Diagnosa II
S:
• Ibu mengatkan lega karena anaknya sudah lahir.
• Ibu mengtakan sudah bisa beradaptasi dengan nyeri yang ada setelah melahirkan .
O:
• Bayi lahir secara spontan.
• Berat badan :
• Panjang badan
• Apgar skore:
• Pasien tampak lebih tenang.
• Expresi wajah ceria.
A :
Masalah nyeri dapat diatasi ibu dengan baik.
P :
Pertahankan intervensi untuk beradaptasi terhadap nyeri setelah persalinan.

Diagnosa III.
11 September 2002.
Jam 02.30 WIB.
S:
• Ibu mengatakan bahagia sekali dapat melahirkan dengan normal.
• Ibu mengatakan senang karna anaknya selamat & normal.
O:
• Wajah tampak gembira
• Wajah berseri-seri.
• Tekanan darah:
• Nadi:
• Suhu :
• Respirasi rate:
• Ibu selalu bertanya tentang keadaan anaknya .
• Ibu selalu tersenyum bila bicara tentang anaknya.
A:
Masalah cemas teratasi
P:
Pertahankan intervensi untuk mengurangi cemas setelah persalinan.